患者，女，85岁，2011年10月13日初诊。吞咽困难10余年，加重1年。患者10余年前因过度精神刺激后出现吞咽困难，似有物梗阻，伴心中烦闷、胸膈痞满、纳呆，进流质或饮水尚可，不能进固体食物，食则吐出。近1年来上症加重，进食一餐需1h多，稍有不慎即吐出，一餐能吐数次至10余次，饮水亦不能大口，否则喷涌而出，鼻泪俱下，痛苦异常，伴腹部胀满不适，大便干燥，半月至20日一行，曾多次做上消化道钡餐透视检查均未见明显异常。刻诊：老年女性，形体消瘦，神智清楚，精神不振，时有叹气，舌质暗红，苔薄白，脉弦。上消化道钡餐透视示：食道上段扩张，下段可见明显收缩波，但管壁柔软，未见龛影及充缺；胃钩型，胃黏膜紊乱，未见龛影及充缺，十二指肠各段未见明显异常。处方：当归20g，生地黄15g，红花12g，桃仁12g，川芎12g，赤芍15g，白芍15g，川牛膝15g，桔梗10g，柴胡15g，枳实12g，三棱10g，莪术10g，槟榔15g，大黄8g，郁李仁30g。6剂，水煎服，每日2次。

二诊：患者面带笑容，高兴无比，诉病去十之七八，进半流质或饮水不再吐出，胸腹胀满基本消除，大便每日1次，不干燥，舌质略暗红，苔薄白，脉弦。效不更方，上方去大黄，易枳实为枳壳12g，6剂，水煎服。

三诊：患者能缓慢进食固体食物，舌质略暗红，苔薄白，脉细，其余诸证皆无，效果卓著，守方再服6剂，巩固疗效。后跟踪至今病未再发。

体会

据症状初始认为似属于食道癌，但考虑患者病情长达十年之久亦不大可能，结合多次做上消化道钡餐透视，四诊合参，属于中医“噎膈”范畴。患者属于过度精神刺激致肝郁气结，忧思伤脾，气结则津液不得输布，遂聚而为痰，痰气交阻食道而生本病。如《医宗必读·反胃噎膈》曰：“大抵血气亏损，复因悲思忧分，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由。”徐灵胎评《临证指南医案·噎膈》说：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。”痰气交阻，食道不利，则吞咽困难，胸膈痞满；肝失条达，气逆上冲，则进食或饮水时稍有不慎即吐出；大便干燥，为胃肠津亏热结；舌质暗红、苔薄白、脉弦为肝郁气滞、气滞血瘀之征。故以血府逐瘀汤活血祛瘀行气；因病情长达十年之久，非破瘀不能去其沉疴，故加三棱、莪术破瘀通经，行气消积；以槟榔、大黄、郁李仁理气润肠通便。10余剂药为病人解除了10余年的身体和精神上的痛苦。

患者，女，85岁，2011年10月13日初诊。吞咽困难10余年，加重1年。患者10余年前因过度精神刺激后出现吞咽困难，似有物梗阻，伴心中烦闷、胸膈痞满、纳呆，进流质或饮水尚可，不能进固体食物，食则吐出。近1年来上症加重，进食一餐需1h多，稍有不慎即吐出，一餐能吐数次至10余次，饮水亦不能大口，否则喷涌而出，鼻泪俱下，痛苦异常，伴腹部胀满不适，大便干燥，半月至20日一行，曾多次做上消化道钡餐透视检查均未见明显异常。刻诊：老年女性，形体消瘦，神智清楚，精神不振，时有叹气，舌质暗红，苔薄白，脉弦。上消化道钡餐透视示：食道上段扩张，下段可见明显收缩波，但管壁柔软，未见龛影及充缺；胃钩型，胃黏膜紊乱，未见龛影及充缺，十二指肠各段未见明显异常。处方：当归20g，生地黄15g，红花12g，桃仁12g，川芎12g，赤芍15g，白芍15g，川牛膝15g，桔梗10g，柴胡15g，枳实12g，三棱10g，莪术10g，槟榔15g，大黄8g，郁李仁30g。6剂，水煎服，每日2次。

二诊：患者面带笑容，高兴无比，诉病去十之七八，进半流质或饮水不再吐出，胸腹胀满基本消除，大便每日1次，不干燥，舌质略暗红，苔薄白，脉弦。效不更方，上方去大黄，易枳实为枳壳12g，6剂，水煎服。

三诊：患者能缓慢进食固体食物，舌质略暗红，苔薄白，脉细，其余诸证皆无，效果卓著，守方再服6剂，巩固疗效。后跟踪至今病未再发。

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